Wij ontvangen gaarne uw gegevens per fax of per post via ons antwoordnummer.(geen postzegel nodig)

(Om dit formulier te verzenden dient u hem eerst uit te printen en in te vullen.)

Woonhuis / huur / bij koophuis invullen.

Inboedel woonhuis.

Aansprakelijkheid / gezin / alleenstaand

Verzekerde som

fl. ____________

fl. ____________

fl. ____________

Offertegegevens voor autoverzekering:

Merk / Type	: ________________________________
Gewicht		: ________________________________
Bouwjaar		: ________________________________
Cataloguswaarde*	: ________________________________
(*invullen voor beperkt of volledig casco)

Schadevrije jaren	:    ________ of No-claim _____%
Huidige autopremie	:fl. ________ per jaar*/kwartaal*/maand*
(*aankruisen wat voor u van toepassing is)	

Adresgegevens:

Naam			: MW. /Dhr.___________________________
Geboortedatum		:____/____/____
Adres			:____________________________________
Postcode en woonplaats	:____________________________________
Telefoonnummer		:____________________________________